쇼크, 체액의 순환장애

(1) 쇼크

쇼크는 혈액량 혹은 심장박출량의 감소나 유효 순환혈액량의 불균형을 초래하는 혈액의 재분포에 의해 생기는 현상으로, 세포와 조직의 광범위한 관류저하에 의하여 일어나는 것인데, 장기를 통과하는 혈류의 감소를 말한다. 신체의 말초조직에 부적절한 혈액의 공급으로 인해 세포의 기능저하가 초래되고 만일 오랫동안 지속되면 생명이 위협받는 비정상적인 상태에 이른다.

심한 출혈이나 외상, 화상, 심근경색증, 폐색전증, 난치성 세균성 패혈증이 원인이 되며 일반적인 증상은 무욕, 무관심상태, 빠른맥, 혈압저하, 피부창백, 체온저하, 식은 땀 등이 나타난다.

쇼크를 병태생리적으로 분류하면 심장쇼크, 저혈량쇼크, 패혈쇼크, 신경쇼크로 나눌 수 있다. 임상경과로 쇼크의 원인이 치료되면 회복되며 생존 시에 세포 및 장기의 변화는 가역적이다. 이 중 저혈량성과 신경쇼크는 10% 이하의 사망률을 보이며, 심장성 쇼크는 20~60%의 사망률을 보이고, 패혈쇼크는 40~50%의 사망률을 보인다.

- 심장쇼크

심장쇼크는 저혈압, 특히 수축기혈압이 80~90mmHg 이하이며, 동시에 심장혈액 박출량이 1.8L/min 이하로 감소되며 허파모세혈관쐐기압이 16~18mmHg 이상일 때를 말한다. 급성 심장근육경색과 울혈성 심장기능상실로 심각하게 심장 박출량이 감소하는 비정상적인 상태로 심장이 충분한 압력으로 혈액을 분출하지 못할 때 일어난다. 또한 심장근육 자체 손상, 외압 혹은 유출로 폐쇄에 의한 심장근육 펌프 기능부전으로 생긴다. 심장박출량의 감소가 가장 흔한 징후이지만 가끔 박출량이 정상적인 환자도 있다. 심장쇼크는 80% 정도가 치명적이며, 즉시 치료가 필요하다. 대표적으로 심근경색증, 심장파열, 부정맥, 심장눌림증 등을 들 수 있다. 심장눌림증은 심장막 내에 혈액이 축적되어 심장이 압박된 상태를 말한다.

- 저혈량쇼크

저혈량쇼크는 과도한 출혈로 인하려 말초장기로 갈 혈액 혹은 혈장량의 부족으로 생기며, 총 혈액량의 1/5 가량이 소실되면 저혈량쇼크가 일어날 수 있다. 저혈량쇼크를 일으킬 수 있는 것들은 과도한 땀남으로 인한 탈수, 심한 설사, 오래 지속된 구토, 창자 막힘 증상, 즉 창자막힘증, 복막염, 급성 이자염, 체액의 고갈로 인한 탈수, 심한 화상이다. 높은 젖산의 축적으로 인한 대사성 산증, 비가역적인 뇌와 콩팥의 손상, 범혈관성 응고장애가 생길 수 있다.

- 패혈성쇼크

패혈성쇼크는 내독소 또는 외독소가 혈류 속에 있는 어떤 세균으로부터 유리될 때 발생되는 패혈증으로 인하여 일어나는 쇼크의 한 형태로, 대게 순환계통의 급성부전에 의한 저혈압이 동반되거나 다발성 장기부전이 합병된다. 말초혈관확장 및 저류, 세포막상해, 내피세포상해 및 파종혈관내응고가 있으며, 대표적으로 심한 세균감염, 그람음성균 패혈증, 그람양성균 패혈증이 있다.

- 신경성쇼크

신경성쇼크는 혈관 확장을 일으키는 신경계통 작용에 의한 쇼크로 말초혈관확장 및 혈액저류로 생기며, 상대적으로 혈관계통 혈액 부족으로 발생하며 대표적으로 마취, 척수 상해가 있다.

 

(2) 체액의 순환장애

- 부종

가슴막안, 배안이나 관절안 같은 조직의 체강에 비정상적으로 사이질액이 쌓인 것을 부종이라고 한다. 이러한 부종은 모세관압의 상승, 정맥류나 혈전정맥염 때 일어나는 정맥폐색, 석고 붕대나 단단한 붕대로 인한 압박, 울혈성 심장기능상실, 정맥수액의 과다주입, 콩팥기능상실, 간경화, 쿠싱증후군 같은 알도스테론증, 코르티코스테로이드 요법과 염증반응에 의해 생길 수 있다. 부종이 잘 발생되는 부위는 피부밑조직이며, 장기는 허파와 뇌를 들 수 있다. 또한 부종은 배안 내 수분이 고이면 복수, 가슴 안에 모이면 물가슴증, 심장막 안에 있으면 심장막액이라고 한다.

부종은 해부학적으로 전신부종과 국소부종으로 나눈다. 전신부종은 부종이 전신적으로 심하게 일어나 각 장기가 비대 또는 증식에 의하여 신체의 국부가 부어오르는 종창이 나타나고 피부 밑 조직에서도 현저한 부종이 나타나는 것이며, 심장이나 콩팥의 기능저하 및 기아 같은 단백결핍성 영양실조에 의한다. 전신부종에는 복수, 물가슴증, 심장막액 등이 있다. 국소부종은 부종이 부분적으로 있는 것으로 국소정맥류의 폐쇄 등에 의해 일어난다.

복수의 성상에 따라 삼출물과 누출액으로 나눈다. 삼출물은 염증이나 혈관벽에 이상이 있을 때 볼 수 있는 중요한 병변으로 혈관 밖으로 배어 나오는 혈액과 조직성분의 혼합물로 염증에 의해 혈관의 투과성이 증가되어 생기는 염증성 부종액이다. 백혈구와 함께 혈장단백질, 주로 알부민을 함유하며 그 예로 발한, 고름, 혈청 등을 들 수 있다. 누출액은 심장기능상실이나 콩팥질환에서 보는 비염증성 부종액으로 혈액 중의 혈청이 혈관벽에서 여과되어 조직 속이나 몸 속으로 들어간 것으로 단백질이 적고, 혈관 내 정수압의 증가와 혈장의 콜로이드 삼투압의 감소 및 림프의 흐름 장애, 콩팥에서 수분 및 나트륨의 정체에 의한 것으로 단백함유량이나 비중이 삼출물에 비해 낮다.

부종의 주요 원인에는 정맥 정수압의 증가, 조직 내 압력의 저하, 혈장의 삼투압 감소, 나트륨의 저류, 림프계통의 폐쇄 등이 있다.

부종의 종류에는 전신부종과 국소부종이 있는데, 전신부종에는 콩팥부종과 심장성 부종이 있으며, 국소부종에는 뇌부종과 폐부종이 있다.

- 탈수증

탈수증이란, 체액의 현저한 감소를 말하는데, 체내의 수분이 정상치 이하로 떨어지는 수분 평형의 장애로 전해질, 특히 나트륨의 상실도 같이 동반된다. 이 중 체중의 5% 이상의 수분이 상실될 때를 탈수라고 하며, 수분이 10~25% 정도 감소 시 사망에 이른다. 먼저, 수분 소실은 나트륨의 소실이 동반되지 않는 순수한 수분의 소실이며, 물을 먹을 수 없는 경우와 항이뇨호르몬의 결핍이 주요 원인이다. 그러나 나트륨 소실은 체내에서 전해질을 함유한 체액의 소실이며 구토, 설사 및 도관을 통한 체액의 지속적인 흡인이 주요 원인이다.